医海拾贝推进分级诊疗制度的关键是建立和完
人物：张宜民
男，年8月，卫生管理学博士、社会学博士后，副研究员，现任浦东卫生发展研究院副院长兼业务办公室主任、博士后工作办公室主任，长期为各级医疗卫生系统提供循证决策支持，并承担全院业务规划与科教管理工作。
曾主持或参与世界卫生组织（WHO）、中英UHPP项目、国家中改办、国家自然科学基金、中国博士后科学基金、国家卫计委及人保部等高层次课题20多项，入选新区卫生系统 学科带头人计划，在国内外发表学术论文90余篇（ 或通讯50多篇/SCI4篇），作为主要人员参编著作4部，获得上海市科技进步奖2项、上海市决策咨询成果奖2项、浦东新区科技进步奖3项等省部级奖励，荣获新区青年岗位能手、十大医务新星及上海市卫生计生系统“先进个人”等荣誉，担任国家自然科学基金一审专家、上海-渥太华联合医学院兼职教授、中华预防医学会社会医学分会委员、中华医学会行为医学分会委员等学术职务。
专家谈医改
实施分级诊疗制度对于深化新医改的重要性是不言而喻的。随着社会经济的发展和健康需求的提升，长期以来百姓患病后往往直接选择三级医疗机构，医院人满为患、社区门可罗雀的无序诊疗格局，也间接导致了“看病难、看病贵”现象。
年9月中央*府发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，这将是实现我国新医改*策目标的关键路径，也是健康中国战略的核心内容。这项攻坚战涉及基层卫生机构“接得住”、医院“舍得放”、患者“愿意去”及相关配套*策“跟得上”四个现实问题，这四个方面是紧密联系在一起的，如何实现不同医疗机构功能互补、资源联动、协同发展，进一步优化诊疗服务体系和秩序？我们认为关键逻辑突破口是建立和完善符合中国国情的家庭医生制度，提升基层医疗卫生机构诊疗服务能力。
遗憾地是，各地推进分级诊疗制度的实践中进入了两大误区，制约着这项制度的深入发展与创新。
误区之一误区之一是关于分级诊疗“下转上”的观念认识。在缺医少药的计划经济时代背景下，“下转上”意味着从低水平的专科服务转向高水平的专科服务，但在普遍追求高质量保健服务和高水平健康状态的今天，现代医学模式下人们不再可能去寻求“赤脚医生”的服务供给。
误区之二误区之二是通过医保报销比例的累进*策利益诱导实现分级诊疗，或依靠行*化强制手段，这在很大程度上取决于*府的决心与魄力。但事实上实践证明此举未能很好地引导患者下沉，一方面在于相比不同级别医疗机构的医保报销差异化待遇，在 医学时代更为强调个体特征的医学专业领域，百姓在就医过程中对追求有效的服务供给更为敏感，即先看好病、其次才是少花钱；另一方面医保作为国民待遇的重要组成部分具有“福利刚性”，在实践过程中进行连续调整的空间有限。
即便*府推动了上述*策行为，依然很难实现分级诊疗制度的*策目标。与改革开放初期不同，新时期社会大众对分级诊疗的内涵认识还比较模糊，随着人们生活需求水平的提升和医疗资源的丰富，现代分级诊疗制度应该是实现由全科服务转向专科服务的有序医疗卫生服务体系。其原因主要有两点：一方面，伴随着医学模式的转变与老龄化趋势，慢性病逐渐呈现“井喷”格局，但这些长期带病生存的慢性病患者不仅需要良好的治疗方案，同时还需要提供连续性、综合性和个性化的社区干预服务，如高血压患者的健康教育、血压持续监测、行为生活方式改变（少吃盐、多运动）等；另一方面，基于高健康需求与高服务技术之间的“两高”发展错位，前者越来越趋于原始化、模糊化与轻度化，但后者越来越趋于专业化、精细化，在现实中患者很难找到相契合的服务技术，就会出现诸多病急乱投医的现象。因此，借助家庭医生全科服务帮助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力，这主要表现在： 是帮助筛诊，即患者是否需要看专家；第二是实现分诊，即通过预约、绿色通道等找到要看的专家；第三是防治结合，即一对一的健康管理与综合干预。
那么问题来了，在构建现代分级诊疗制度背景下，如何建立家庭医生“守门人”制度呢？
解决应该以深入推进家庭医生签约服务与医保支付联动改革为抓手进行制度创新：“一体”即通过完善组织管理机制，围绕签约服务构建以家庭医生为核心的新型服务模式；“两翼”其一是协同服务机制构建，对家庭医生开展签约服务提供全方位协同，以补足和提升家庭医生服务能力；“两翼”其二是补偿激励机制构建，围绕契约服务建立医保按签约人头支付服务费的考核与激励方式，使家庭医生有动力提供更多有价值服务。
“只有实施有效、双赢的联动协同改革，改变医疗服务供给模式和百姓就医行为，才能将医疗重心回归社区基层，实现有序就医、分级诊疗的服务格局，从而达到控制医疗费用、改善健康管理效果、提高服务满意度的*策目标。”
供稿人：张宜民
校稿：*靓雯
编辑：徐涛吴健
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